昂仁县论坛
有时候不能只看诊断,细究病史同样重要!
整理
小海米
讲课专家
医院呼吸科刘洁
来源
医学界呼吸频道
不多说,跟着小编,看看究竟发生了什么?
患者,男性,49岁,
右上肺阴影术后5年,反复咳嗽、咳痰近1年。
既然如此,让我们坐着时光机回到......
5年前的一次体检,带来一场手术年9月,患者因体检发现肺部阴影(具体不详),无症状。
外院CT报告显示:右肺上叶近肺门片状致密影,两肺散在斑片影,炎性感染性病变可能,恶性不能完全排除。
右肺上叶团片状阴影
双下肺有一些散在的斑片影
气管镜检查:气管、隆突及两肺各叶段支气管开口处未见明显异常,右肺上叶前段支气管行刷检。刷检未见肿瘤细胞。
肺功能:轻度限制性通气功能障碍,弥散功能正常。
除了这些检查,
我们还能做什么来明确诊断?
微生物?
病理学?
血液学?
(可能检查了,只是报告未获得)
或许是CT报告上的“恶性”两字实在令人瑟瑟发抖,患者当月便于外院进行了右上肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术。
术后的病理结果显示:
(右肺上叶)肺组织中大量泡沫样组织细胞聚集,灶性淋巴细胞浸润伴生发中心形成,部分肺泡上皮增生,符合炎症性病变。
淋巴结(0/19)呈反应性增生,分组如下:第2、4组(0/6),第7、8组(0/4),第10组(0/5),第11组(0/4)。
免疫组化:组织细胞:KP-1+,PGM-1+。肺泡上皮:TTF-1+,PE10+,NapsinA+,S--,HMB-45-,PNL2-,Ki-67+(约1%)。
故事没有到此为止,病情依旧在进展......患者在术后偶发胸痛、咳嗽,但症状仍然不明显。虽然有定期复查胸部CT,但也仅仅是提示右肺上叶术后改变,两肺慢性炎症。
年9月的胸部CT显示:双肺感染性炎症(双下肺为主),右肺少许陈旧灶,右纵隔胸膜及纵隔内致密影。
右肺中叶呈斑片样渗出
双下肺斑片影更为明显
年10月起,患者出现反复咳嗽、少量白粘痰,伴胸痛,但无发热。
年3月12日,患者再次至我院门诊就诊。此次又对患者进行了一系列的检查:
红细胞沉降率(ESR)、肿瘤标志物、隐球菌荚膜抗原定性检测、T-SPOT、IgG4、C反应蛋白(CRP)、自身抗体、IgE均未见明显异常。
故采取治疗措施:左氧氟沙星0.5gqdpo、复方磺胺甲噁唑片3片bidpo抗感染治疗2周。
年4月2日,再次复查胸部CT时,发现双肺炎症较年9月时明显进展。
右中叶较淡的片状影变实
双下肺渗出的斑片叶明显增多
导致肺炎的”真凶“,依旧逍遥法外!所以我们对患者进行了更仔细地检查。
既往史及个人史:
?鼻咽癌综合治疗后10年。否认高血压、糖尿病、心脏病史。
?年鼻甲切除术,具体不详。幼年行阑尾炎手术,具体不详。
?否认肝炎、结核病史,否认食物、药物过敏史,否认疫区驻留史。
?否认烟酒史,否认职业粉尘、有害气体接触史。
查体:T36.6℃,P62次/分,R20次/分,BP/78mmHg,血氧饱和度(SpO2)96%(不吸氧),未及明显阳性体征。
完善了相关检查,如下:
?血常规:白细胞(WBC)5.14×/L,中性粒细胞(N)72.5%,淋巴细胞(L)19.3%,L1.0×/L
?出凝血、D-二聚体正常
?肝肾功能、电解质等正常,C反应蛋白(CRP)1.2mg/L
?心脏标志物正常,肝炎标志物、HIV-Ab、RPR均阴性
?G试验79.(.5阴性,.5阳性)
?肺炎支原体抗体IgM、IgG均阴性
肺功能:轻度限制性通气功能障碍,轻度低氧血症(血气pH7.41,PaO.0mmHg,PaCO.0mmHg,碱剩余(BE)3.9,SpO.0%)。
气管镜:管腔通畅,粘膜光滑,隆突锐利。左侧支气管:各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。于左下叶外基底段灌入生理盐水40ml,回收液送细菌、真菌及结核菌涂片和培养。透视引导下于左下叶外基底段行经支气管镜肺活检(TBLB)并刷检。右侧支气管:右上叶见手术残端,粘膜光滑,余各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。
气管镜刷检、咳出物均未见恶性肿瘤细胞。冲洗液涂片、培养,组织涂片、培养等均阴性。
病理:(左下肺外侧基底段)送检肺泡组织,部分肺泡间隔纤维组织增生,肺泡腔内可见纤维素性渗出物,肺泡上皮未见明显增生,考虑炎症性病变。
常规抗生素治疗无效,肺炎到底从何而来......是特殊感染?
还是肿瘤?
是COP?
还是自身免疫病?
……
互动有礼
这位患者到底怎么了?
请赶紧在“留言区”写下你的答案和分析思路,谜底将于明日发布于本频道。
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